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女性
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■ ご住所(市内からお越しの方は『市内〜町』で結構です)
■ お電話番号
■ ご職業(できるだけ詳しく)
■ いつ頃から、どこが、どのようにおつらいですか?
■ 症状の経過はいかがですか?
変わらない
悪くなってきている
かなり悪くなってきている
良くなってきている
■ 上記の症状で診察や治療は受けられましたか?(複数回答可)
病院・医院
鍼灸院
マッサージ院
接骨院(ほねつぎ)
カイロプラクティック・整体
その他
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はり治療
きゅう治療
はりきゅう治療
保険治療
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