予診表送信フォーム

フォームにご記入後、送信ボタンを押してください。
初診料を無料とさせていただきます。
なお、送信後１ヶ月経過してもご予約・ご来院がない場合は無効とさせていただきます。

■ お名前（必須）


■ メールアドレス（必須）


（確認用）

■ 性別
男性
女性

■ 生年月日・ご年齢　（例：昭和9年3月27日　72才）


■ 郵便番号


■ ご住所(市内からお越しの方は『市内～町』で結構です)


■ お電話番号


■ ご職業（できるだけ詳しく）


■ いつ頃から、どこが、どのようにおつらいですか？


■ 症状の経過はいかがですか？


■ 上記の症状で診察や治療は受けられましたか？（複数回答可）
病院・医院
鍼灸院
マッサージ院
接骨院（ほねつぎ）
カイロプラクティック・整体
その他

■ どの治療をご希望ですか？
はり治療
きゅう治療
はりきゅう治療
保険治療
治療の説明を聞きたい

■ 治療に対して、ご質問やご希望がありましたらご記入ください。


－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

◆よろしければアンケートにお答えください。

なぜ当院での治療をご希望になられましたか？(最も優先したこと)


以上の内容でよろしければ、次のボタンを押してください。


初めから書き直す場合は、次のボタンを押してください。
ページ上部へ