株式会社大証 御中
個人情報の取扱いにおける請求書（開示等請求書）
年 月 日
郵便番号
住 所
氏 名
電話番号
個人情報の取扱いを下記の通り請求します。
1、請求項目（該当項目にチェックをして下さい）
□ 開示 □ 利用目的 □ 利用の停止 □ 削除(消去) □ 訂正(追加)
2、請求する保有個人データの名称等
(請求する保有個人データの特定ができるよう、保有個人データの名称、内容等をできる限り具体的に記載してください。)
3、請求内容等