|
■ FAX お問い合わせフォーム ■ |
|
|
< FAXでのお問合せは、このページを印刷して必要事項をご記入の上、下記宛てにお願いします。> |
|
|
株式会社 大 証 宛
|
FAX0942(38)1148 |
|
電話0942(38)6888 |
|
|
営業時間 平日9:00~16:00 |
|
※ は必須項目です。必ずご記入ください。
| 送信日時※ | 年 月 日 午前 ・ 午後 時 分 | ||||||||||
| 貴社名※ | |||||||||||
| フリガナ※ | |||||||||||
| 担当者様名※ | |||||||||||
| ご住所※ | |||||||||||
| 業 種※ | |||||||||||
| T E L※ | ( ) | ||||||||||
| F A X | ( ) | ||||||||||
| 携帯電話 | ( ) | ||||||||||
| ご連絡方法※ | □ TEL □ 携帯電話 □ その他 [ ] | ||||||||||
| 振出人名※ | |||||||||||
| 振出人住所※ | |||||||||||
| 金額 | |||||||||||
| 支払期日 | 年 月 日 | ||||||||||
| その他 | |||||||||||
| 当社使用欄 | 確認者 | 確認日時 / : | 回答 □ 可・否 | ||||||||
※ でんさい情報(記録事項)がある場合は一緒にFAXしてください。